写于 2017-07-14 10:48:05| 必赢国际注册送79| 股票

作者:Malvasi,A Tinelli,A; Tinelli,R;拉希米,S; Resta,L; Tinelli,FG摘要膀胱皮瓣血肿(BFH)是由Misgaw Ladach方法或Stark CS(无腹膜闭合)进行的剖宫产(CS)的一种罕见并发症,并且是在内脏腹膜闭合期间进行的常见事件

传统方法BFH通常被认为是位于膀胱和子宫下段(LUS)之间的空间的血液收集,称为膀胱 - 子宫空间如果在Stark CS期间,子宫内的病理性液体收集在这个空间中出现缝合出血,这些倾向进入大腹膜腔导致腹腔积液这种最后的并发症可以通过超声检查轻松准确地检测到,可以通过非侵入性监测作为临床随访的指导使用在作者的经验中,采用Stark方法治疗CS与发热和感染发病率较低有关,也可以对BFH ma进行成功的保守腹腔镜检查

结论腹腔镜治疗BFH为患者提供了微创内镜治疗的潜在临床益处,但应保留给接受过广泛腹腔镜手术训练的外科医生关键词:膀胱皮瓣血肿,剖宫产,Retzius空间,超声检查,腹腔镜检查简介膀胱 - 皮瓣血肿(BFH)是使用Misgaw Ladach方法或Stark CS进行剖宫产(CS)的一种不寻常的并发症,没有腹膜闭合,在传统CS技术中进行内脏腹膜闭合后是常见的事件;当在剖腹手术切口部位出血时,膀胱和子宫下段(LUS)之间出现血肿

通常认为BFH是位于膀胱和LUS之间的潜在“口袋”中的血液采集,称为膀胱 - 子宫间隙[1-4]在Stark CS中,通过不缝合内脏腹膜进行,体腔 - 子宫空间与大腹膜腔连通[3];如果,在Stark CS期间,在这个空间出现病理性液体,通过子宫缝线出血,因为内脏腹膜没有缝合,这些血液收集从膀胱腔进入大腹膜腔,导致腹腔积液当术后止血时在hysterorrafia后不足,膀胱和LUS之间可能出现筋膜下血肿(SFH);封闭的顶叶腹膜中的SFH在Retzius空间中是有限的,并且可以通过超声检查(US)检查作为实心区域或具有清洁的壁和远端回声的加强的复杂肿块[5]

瓣膜血肿被关闭在手术过程中,通过切开,反射和重新近似的腹膜上的折叠,到LUS的切口部位,SFH可以被US轻松准确地检测到,可以通过非侵入性监测或作为临床随访指南; CS后BFH是一种不寻常的并发症,其频率不稳定,治疗也是如此

目的是通过诊断成像研究CS后BFH患者;因此,通过计算机断层扫描(CT),美国和磁共振成像(MRI)对7名女性的子宫切口部位的CS后坏死和裂开进行了评估

在这些患者中,我们通过CT检测了两种可能的BFH病例,但得出的结论是MRI由于其多平面能力和更高程度的软组织对比度,在评估子宫切口部位的并发症方面可能优于CT [6]在另一份科学报告中,在67个月的观察期内,一些作者通过MRI检查发现,在CS患者中持续低烧的50例患者中,64%的BFH并得出结论,BFH发生在略多于一半的病例中[7]膀胱皮瓣血肿:评估CS后BFH手术治疗,报道科学文献,包括:经皮引流的发热性BFH,手术经阴道疏散,剖腹手术BFH撤离和腹腔镜引流Winsett等[8]的一项研究包括10例膀胱瓣血肿患者手术后评估发热,肿块或血细胞比容降低的toma这些集合还可以延伸到腹膜反射下的膀胱和子宫 没有一个美国外观特定于BFH;然而,可以通过在术后期间在腹膜外盆腔内发现肿块来进行诊断

在Wiener等[9]的一份报告中,32名患者中有12名(38%)发现了亚急性血肿

剖宫产术后发生的发热或血红蛋白下降在所有情况下,超声显示囊肿或复杂的各种大小的肿块,除膀胱外12例患者中有7例在LUS和后膀胱边缘之间同时伴有BFH他们得出结论:亚筋膜的区别只有在考虑手术撤离时才必须制作BFHs和浅表伤口血肿的血肿(SFHs)[9]在Baker等[10]的另一份报告中,对36例无症状患者进行了美国前瞻性研究子宫切口部位,2 CS后的天数将这些结果与21例有症状的CS后患者的结果进行比较在无症状患者中,切口部位可视化为不同回声的椭圆形对称区域

介于LUS和膀胱后壁之间的ty在36例无症状患者中,有8例在子宫切口或邻近切口处出现小圆形低回声肿块(小于15 cm),这与正常切口不同21例有症状的患者中,17例患有SFH,BFH或子宫内膜炎

显着的BFH特征性圆形,不对称地放置在子宫切口或邻近的大于2cm的肿块他们得出结论,通过使用US,正常LUS的出现可以与显着的血肿[10] Woo等[11]区别开来,对14例CS患者随后发烧,通过MRI检查报告了13例BFH; Lev-Toaff等[12]对31例发生CS后发热的患者发现4例MR或美国血肿,其中一例需要进行剖腹探查治疗Achonolu等[13]采用经皮引流治疗7例发热后CS患者膀胱皮瓣血肿;发热对抗生素难治的患者经常有盆腔血液采集精密成像技术的发展导致经常使用经皮引流管理腹部收集,血肿是与CS后感染和经皮引流相关的最常见的集合是一种有用的技术,用于获取培养材料和区分血肿和脓肿在他们的研究中,大多数患者在经皮引流后不久推迟[13]确定6例CS后血肿:一例患有子宫出血和DIG(弥漫性血管内凝血) )经剖腹产后子宫切除术和大型BFH治疗,经盆腔血肿经阴道疏散治疗;此外,他们描述了两名患有广泛韧带血肿的患者

单纯血肿和感染的血肿或脓肿之间的非侵入性器械分化可能很困难,但其内部存在空气为后者提供了证据;出血通常受上覆腹膜的限制,但可能沿宽阔的韧带横向扩散到腹膜中

根据我们的经验,在CS期间内脏腹膜的非闭合与较低的发热和感染性发病率有关

Cochrane评价和其他作者如果BFH成功,也可以进行成功的保守腹腔镜检查来治疗和解决这种并发症[14-17];因此,根据我们的经验,我们报告三例BFH,均通过腹腔镜治疗膀胱皮瓣血肿:现代微创手术治疗第一例涉及36岁女性第三次妊娠,BMD(体重指数)提交给CS的平均血压为120 mmHg,用传统技术进行CS,关闭内脏腹膜;新生儿体重为3150克,Apgar评分为9分,1分钟,10分钟为5分钟;在术后第4天,患者出现下腹痛和贫血(血红蛋白为72 mg / dl)超声经腹检查(UTAE),由5 MHz经阴道传感器(Aloka SSd 2000 MultiView,Tokio,日本)并由两位经验丰富的医生进行表现,显示存在73 x 67 mm的BFH(图1) UTAE连续65天进行术后随访,评估BFH的维度和进展,在此期间,患者表现为:disurya,持续性下腹痛和发烧(387 [度] C)患者立即康复并接受抗生素治疗(头孢西丁2 g静脉注射)加妥布胺(160 mg /日)治疗10天,但未观察到重要改善,患者接受腹腔镜治疗

第二例涉及a 39岁女性第二次妊娠无一般危险因素,BMD为27,平均血压为115 mmHg,服用CS CS采用传统方法进行CS,缝合内脏腹膜;新生儿体重3700克,Apgar评分为1分钟7分,10分钟5分钟;在术后第3天,患者表现出贫血(血红蛋白为84 mg / dl)

图1术前经腹超声显示实心区域或复杂肿块伴有清洁的壁和远端回声的加强(BFH)超声经腹检查(UTAE),由5 MHz经阴道传感器(Aloka SSd 2000 MultiView,Tokio,日本)进行,由两位经验丰富的医生进行,显示存在直径为85 x 49 mm的BFH

与患者一样,术后随访,如同第一例患者,在85天内通过连续UTAE进行,并且在此期间,患者通过内窥镜检查和手术腹腔镜治疗持续下腹部疼痛和发热(389 [℃])然后患者康复并接受抗生素治疗(头孢西丁2 g静脉注射)加妥布胺(160 mg /日)治疗13天,但没有观察到重要改善,患者接受腹腔镜检查对待我nt在第三例中,29岁女性首次妊娠,无一般危险因素,BMD为25,平均血压为105 mmHg,也通过传统方法提交给CS,缝合内脏腹膜;新生儿体重为2800克,5分钟Apgar评分为9-10;在术后第4天,患者出现严重贫血(血红蛋白为65 mg / dl),没有临床症状,超声波经腹部检查(UTAE)由5 MHz经阴道传感器进行(Aloka SSd 2000) MultiView,Tokio,日本)由两名经验丰富的医生进行,显示存在直径为73 x 77 mm的BFH

与患者一致,与第一名患者一样,通过连续UTAE进行术后随访在35天内,在此期间,患者接受腹腔镜治疗持续发热(384 [℃])与上述患者一样,患者康复并接受抗生素治疗(头孢西丁2 g静脉注射)加用tobramicine(每天160毫克,持续9天,但没有观察到重要的改善,并且与患者一致,她接受腹腔镜检查

所有腹腔镜治疗均采用标准化方法进行,描述如下:整个手术均为p通过手术腹腔镜检查发现并且所有患者都进行了抗生素预防(头孢西丁2 g静脉注射)和围手术期低分子量依诺肝素(40 mg / 24 h皮下注射)给药患者通常置于背痛切除位置,腿部采用通用外肛镫;用聚维酮碘溶液清洗阴道腔,术后应用术中下肢序贯压迫装置预防静脉血栓形成,将Foley导管置于膀胱内

所有手术均在一般气管内麻醉下进行;麻醉师插入口胃管以使胃减压,并在手术结束时将其取出

在脐管水平诱导的Veress针(Auto-Suture(TM),Norwalk,CT)进行二氧化碳气腹后,a采用零度腹腔镜(Karl Storz,Tuttlingen,德国)的10毫米直径套管针(Wolf(R); Richard Wolf,Knittlingen,德国)通过脐上垂直切口插入,腹腔入口直接进入可视化(Visual Access方法);然后将腹腔镜连接到视频监视器和数字DVD记录,用于所有操作时间 一旦脐带套管被安全地引入腹腔,腹腔内压力保持在15 mmHg,以避免栓塞并发症以下列方式放置三个耻骨上辅助套管针:一个5 mm直径的套管针插入中线,脐下3厘米,每个髂窝一个(左侧直径5毫米,右侧尺寸直径10毫米),侧腹至下腹部血管在手术前,检查所有骨盆结构,通过腹腔镜以顺时针方式探查腹部在第一种情况下,如UTAE所述,盆腔检查显示膀胱后壁和子宫前下部之间有8厘米的左侧肿胀,因此我们按以下方式进行:我们通过双极钳子切开2厘米的横切口,从BFH中剔除膀胱壁,然后对边界进行一些活组织检查,并用宏排出脓性物质收集内的粪便脓肿特征(图2)图2 BFH的腹腔镜切口一旦暴露于BFH的腔表面,我们用聚维酮碘溶液冲洗它,在手术结束时,我们在骨盆内放置导管用于排水;总的手术腹腔镜时间为35分钟,出血量较少(BFP及其边界的最终组织学检查显示脓性假脓性脓性物质(图3)

女性在72小时后出院,术后UTAE出院术后第3天显示先前子宫恐慌收集的大小显着减少(图4)在第二种情况下,盆腔检查显示膀胱后壁和子宫前壁之间有9厘米的右侧肿胀;所以我们按照第一种情况进行:我们通过双极镊子横向切开2厘米从BFH剔除后膀胱壁,然后进行一些活组织检查并排出液体材料(也有脓肿特征),在集合内,洗涤它通过polivinilpirrolidone溶液稀释至20%并通过一些vicryl 2-0奇异状态缝合其边界进行有袋动物化(图5)图3 B的组织学检查FH:化脓性物质图4术前经阴道超声检查显示子宫,BFH和LUS的横断面如第一种情况,BFP及其边界的最终组织学检查显示脓性假脓性脓性物质(图6)在腹腔镜检查结束时,我们在导管内放置导管进行引流;总手术腹腔镜时间为25分钟,出血量较少(患者在48小时后出院,术后UTAE显示收集严重减少)在第三例患者中,腹腔镜检查显示右侧7厘米右侧肿胀

如UTAE所描述的膀胱后壁和前子宫壁图5腹腔镜下膀胱瓣血肿的排出图6 BFH的组织学检查:大量由中性粒细胞组成的炎症细胞我们通过横切后从BFH剔除后膀胱壁来进行用双极钳切开2cm,进行一些活检,排出脓肿并洗净

最后,我们缝合手术创伤区域的边界(图5);与其他病例一样,BFP的最终组织学检查显示脓性物质脓肿假荚膜(图6)结论关于手术治疗的科学文献有症状的CS后BFH包括各种手术:发热性BFH的经皮引流,手术经阴道疏散,剖腹手术和腹腔镜引流因此,腹腔镜检查是一种有效且适用于BFH管理的方法,它扩展了频谱本产褥期并发症的微创外科手术治疗迄今为止,关于BFH微创治疗的科学文献中没有多少证据,因此需要其他几项研究或手术报告来说明各种手术的可能性和优势

BFH治疗的机会 BFH的腹腔镜治疗为患者提供了微创治疗的潜在临床益处,但应该为接受过广泛腹腔镜手术的外科医生保留参考文献1 Holmgren G,Sjoholm L,Stark M剖宫产的Misgav Ladach方法:方法描述Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:615-621 2 Xavier P,Ayres-De-Campos D,Reynolds A,Guimaraes M,Costa-Santos C,Patricio B修改后的Misgav-Ladach与Pfannenstiel-Kerr技术进行剖宫产:a随机试验Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:878-882 3 Stark M,Finkel AR剖宫产中Joel-Cohen和Pfannenstiel切口的比较Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53:121-122 4 Malvasi A,Marono V ,Vittori G,Scollo P亚筋膜血肿:有和没有壁橱腹膜的横向剖腹手术的超声评估Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 22(Supp 1):173 5 Hohlagschwandtner M,Ruecklinger E,Husslein P, Joura EA是否必须在剖宫产时形成膀胱皮瓣

随机试验Obstet Gynecol 2001; 98:1089-1092 6 Rivlin ME,Patel RB,Carroll CS,Morrison JC在子宫切口坏死/裂开中的诊断成像并发剖宫产术J Reprod Med 2005; 50:928-932 7 Maldjan C,Adam R,Maldjan J,Smith R剖腹产手术后骨盆的MRI表现Magn Reson Imaging 1999; 17:223-227 8 Winsett MZ,Pagan CJ,Bedi DC膀胱血肿血肿的超声显示J Ultrasound Med 1986; 5 :483-487 9 Wiener DM,Bowie JD,Baker ME,Kay HH剖宫产术后的筋膜下血肿超声检查AJR Am J Roentgenol 1987; 148:907-910 10 Baker ME,Bowie JD,Killam AP剖宫产术后膀胱造影的超声检查血肿AJR Am J Roentgenol 1985; 144:757-759 11 Woo GM,Twikler DM,Stettler RW,Erdman WA,Brown CE剖宫产和阴道分娩后的骨盆:正常MR发现AJR Am J Roentgenol 1993; 161:1249-1252 12 Lev-Toaff AS,Baka JJ Toaff ME,Friedmann AC,Radecki PD,Caroline DF产后发热性疾病的诊断成像Obstet Gynecol 1991; 78:50-55 13 Achonolu F,Minkoff H,Delke I经皮引流下发热后膀胱皮瓣血肿的血液收集 - 7例患者报告J Reprod Med 1987; 32:140-143 14 Bamigboye AA,Hofmeyr GJ闭合与剖腹产腹膜未闭合Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD000163评论15 Gemer O,Shenhav S ,Segal S,Harari D,Segal O,Zohev E超声诊断盆腔血肿和发热后发热性疾病Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:7-9 16 Honig J是否必须在剖腹产时形成膀胱皮瓣

随机试验Obstet Gynecol 2002; 99:677 17 Tinelli A,Malvasi A,Tinelli F,Cavallotti C,Tinelli FG保守腹腔镜治疗剖宫产术后膀胱皮瓣血肿:2例报告Gynecol Surg 2006; 7:1-4 A MALVASI1,A TINELLI2,R TINELLI2,S RAHIMI3,L RESTA4和FG TINELLI2 1意大利巴里圣玛丽亚医院妇产科,2意大利莱切Vito Fazzi医院妇产科,3病理学,Ospedale San Carlo-IDIIRCCS,罗马,意大利和4意大利巴里大学医学院病理学系(2007年2月11日收到; 2007年2月21日修订; 2007年4月3日接受)通讯:产科系Antonio Malvasi博士和妇科,'Santa Maria'医院,Via A De Ferraris 18-D,70124 Bari,意大利电话:+39/336/824085电子邮件:[email protected]版权所有Taylor&Francis Ltd 2007年10月(c)2007期刊孕妇 - 由ProQuest提供的胎儿和新生儿医学信息rmation and Learning保留所有权利