写于 2017-01-17 01:08:07| 必赢国际注册送79| 股票

作者:Grasso,Salvatore Stripoli,Tania;德米歇尔,米歇尔;布鲁诺,弗朗西斯科;莫斯凯塔,马可; Angelelli,Giuseppe;门诺,艾琳; Ruggiero,Vincenzo; Anaclerio,Roberto; Cafarelli,Aldo; Driessen,Bernd; Fiore,Tommaso理由:在患有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者中,肺计算机断层扫描中通气损失的局灶性分布预测肺泡募集的可能性低,并且肺泡过度充气的易感性高,呼气末正压(PEEP)高目的:我们检验了这样一个假设:在这组患者中,国家心脏,肺和血液研究所的ARDS网络(ARDSnet)低潮气量通气方案的基于表格的PEEP设定标准可以诱发潮汐肺泡过度充气方法:15在两种通气策略中测量患者,生理参数和血浆炎症介质,随机应用:ARDSnet和应激指数策略后者使用相同的ARDSnet通气模式,PEEP水平除外,根据应激指数调整,监测用于量化潮汐肺泡过度充气和/或招募/退出该工具的工具在恒定流量通气期间,在逐个呼吸的基础上进行测量和主要结果:在所有患者中,应力指数显示在应用ARDSnet策略期间肺泡过度充气,因此,PEEP显着降低(P结论:肺泡过度充气)在ARDSnet方案通气的局灶性ARDS患者中,基于应激指数测量,通过PEEP设置的生理学方法减弱关键词:急性肺损伤;炎症反应;机械通风;呼吸机引起的肺损伤机械通气可以通过诱导循环潮汐肺泡过度充气和/或招募/去收缩来加剧急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的炎症反应(1)已经提出了几种保护性通气策略来最小化这些形式的呼吸机诱导的微机械应力由国家心脏,肺和血液研究所的ARDS网络(ARDSnet)进行的一项随机多中心研究,比较6和12 ml / kg预测体重的潮气量,显示出分配到​​低潮气量的人的生存率显着提高arm(2)然而,由于相同的呼气末正压(PEEP)设定标准(PEEP和吸入氧分数[FIO ^ sub 2 ^]的协议化交替增加)应用于ARDSnet研究的两个臂,它们的影响肺保护术语尚不清楚(3)此外,最近的ARDSnet调查(低潮气量评估) me和终末呼气量增加到消除肺损伤[ALVEOLI]试验)(4),测试对“更高”PEEP滴定表的死亡率的影响,与原始试验相比没有显示出任何改善我们小组的一项研究表明作为该结果的可能解释,ALVEOLI研究中基于表格的更高PEEP设置的方法可能未能在一组显着的患者中引起肺泡募集的生理反应(5)使用计算机断层扫描( CT),Gattinoni及其同事最近表明ARDS患者肺泡募集的可能性差异很大(6)以前,CT扫描ARDS研究组将ARDS分为局灶性(36%的患者),弥漫性(23%),根据通气量减少的分布模式(7,8),并且表明用PEEP产生肺泡募集的机会可以使用这种分类预先预测(9)因此,在患者中伴有通气性丧失的局灶性分布(即,与充气的非依赖性肺叶共存的肺不张性依赖性肺叶),使用高PEEP水平(15-20 cm H2O)导致依赖性肺叶中肺泡募集最少,但非依赖性肺泡则显着过度充气

肺叶(10)在本研究中,我们检验了使用标准化ARDSnet PEEP-FIO [sub] 2 [/ sub]方案的通气会引起局灶性ARDS患者肺泡过度充气的假设因此,我们在这些患者中比较了ARDSnet通气策略采用另一种策略,其特点是更加“生理”滴定PEEP,旨在最大限度地减少呼吸机引起的潮汐过度充气 为此,我们根据应力指数监测调整了PEEP,正如De Perrot及其同事和Ranieri及其同事最近提出的那样(11-13)压力指数是在恒流通气期间通过分析确定的

呼气道气道开放压力曲线的形状这种方法假设,在恒定流量潮气膨胀期间,气道开放压力随时间的变化率反映了呼吸系统弹性变化率(14)近期CT研究表明,应激指数可以准确地量化潮汐肺泡过度充气的程度(15)本研究的部分内容先前已经以抽象的形式报道(16)方法在线补充提供的其他细节早期ARDS患者(17),实现了ARDSnet方案(2)的入选标准被纳入研究,前提是他们在之前的24小时内进行了胸部CT扫描以显示临床目的根据CT扫描ARDS研究组标准进行的呼吸局灶性损失(7,9)定性CT分析由两名独立的放射科医师(GA和MM)进行

临床研究的机构审查委员会批准了该方案,并书面通知在进入研究之前,从每位患者或其近亲获得了同意

测量静态弹性(分为呼吸系统,胸壁和肺),呼吸系统的准静态压力 - 体积曲线(低流量技术)如前所述测量PEEP诱导的肺泡募集(5)在恒定流量辅助控制机械通气期间测量应力指数而不改变基线通气模式,如前所述(11-13,15)(进一步细节)在线补充中提供)简要地说,计算机程序(ICU-LAB; KleisTEK,Bari,意大利)帮助识别吸气流量的稳定部分和气道开口压力曲线的相应部分,并且在后者中拟合以下功率方程:气道压力=吸气时间^ sup b ^ + c其中系数b(“应力指数”)描述曲线的形状对于应力指数值小于1,曲线呈现向下凹度,表明弹性的连续减小

对于高于1的应力指数值,曲线呈现向上凹陷表明弹性的持续增加最后,对于等于1的应力指数值,曲线是直的,表明没有弹性的潮汐变化(图1)为了抑制测量期间最终的自发吸气努力,基线镇静在压力指数测量期间,水平(Ramsay评分3-4)(18)可以短暂(10-15分钟)增加至Ramsay评分为5没有进一步增加镇静或神经肌肉bl ockade被允许促进压力测量侵入性动脉压,心率,右心房压,连续心输出量(通过经食道多普勒,心脏Q; Deltex Medical,Chichester,UK)和动脉血气(Rapid Lab 865; Bayer Diagnostics,Dublin,Ireland)在每个实验条件下测定血浆白细胞介素(IL)-6,IL-8,肿瘤坏死因子(TNF)浓度用市售的固相ELISA用试剂盒(IL-6,IL-8,TNF-α; Bender Medical Systems,Vienna,奥地利; sTNF-alpha RI和II; HyCult Biotechnology,Uden,荷兰)研究方案从诊断ARDS开始,所有患者均按照ARDSnet方案进行通气

在24小时的研究期间,每位患者最初进行通气ARDSnet策略(2)后12小时以及应激指数策略后的12小时,或反之亦然两种策略的应用顺序通过隐藏分配方法随机分配给患者,在密封信封之间进行选择包含个体程序序列应激指数策略使用相同的ARDSnet通气模式,但PEEP水平除外,该水平被定为有效 - 即针对09和11之间的应力指数,根据先前的研究确定的正常范围(12 ,15)如果在ARDSnet策略应用中,应力指数高于11,则PEEP减小到0之间的值9和11;如果测量了09和11之间的应力指数值,则没有变化;如果应力指数低于09,则PEEP增加如果出现以下任何一种情况,则PEEP的调整暂停:平台压力> 30 cm H2O,SaO ^ sub 2 ^统计分析数据表示为均值+ - SD因为血浆细胞因子测定不是正态分布,数值表示为中位数和第25-75个四分位数范围两种通气策略之间的比较使用重复测量的方差分析,然后对配对样本的学生t检验或Wilcoxon符号秩进行测试,适当的AP值小于005表示值之间的显着差异统计分析使用软件包StatView(Abacus,Inc,Berkeley,CA)进行

结果该研究在2004年1月至2006年2月进行

在此期间,964患者入住我们的16床重症监护室ARDS被诊断为114例(118%)患者,其中92例(807%)患者接受过胸部检查在ARDS诊断后的前3天内进行CT扫描,根据CT扫描ARDS研究组标准对CT扫描进行定性分析,发现30例(326%),44例(通气量减少)的局灶性,斑片状和弥散性模式(因此,只有30名患有早期局灶性ARDS的患者被认为有资格纳入研究,其中15名被排除在外(10名因为他们不符合ARDSnet的入选标准)方案,5因为他们拒绝知情同意)所有15名入院患者完成了研究;其中7例被随机分配至序列ARDSnet策略 - 应激指数策略,8例随机分配至应激指数-ARDSnet策略基线通气设置和参与研究的15例患者的人口统计学和临床​​数据如表1所示.7例患者,ARDS在所有患者中,ARDSnet策略通气期间的应激指数值高于11(1154±0054)

为实施应激指数策略,所有患者PEEP均相应降低目标应激指数范围(090-11)所有患者均达到(1008 + - 0054,P图2和表2显示每个研究期结束时的通气,呼吸力学和气体交换参数按方案,FIO [sub] 2 [/ sub]和VT均为保持不变使用应力指数策略期间的PEEP值显着低于ARDSnet策略使用期间(68 + - 22 vs 132 + - 24 cm H2 O,P图4显示准静态体积 - 压力曲线在两个实验条件下在三个代表性患者中获得注意,在ARDSnet策略应用期间记录的体积 - 压力曲线几乎叠加到应用应激指数策略期间测量的那些,表明两种策略之间的肺泡去复制的最小差异尽管PEEP明显减少,总体而言,肺泡退复率在25至145毫升之间(平均值,70±39毫升)心输出量显着降低(6 + - 08 vs 71 + - 14 L / min,P = 00163)和应用ARDSnet策略时,全身血管阻力较高(1,190 + - 200 vs 974 + - 297 dyne s cm ^ sup -5 ^,P = 00491)平均动脉压和心率无差异血浆IL-6,IL水平ARDSnet通气期间-8和sTNF-αRI显着高于应激指数引导通气期,而TNF-α和sTNF-αRII水平未受显着影响两种策略(图5)讨论我们的数据支持这样的假设:ARDSnet方案的应用可能会导致ARDS患者出现潮汐肺泡过度充气,并伴有通气失调的焦点模式

此外,他们表明观察到的过度充气可能是由于该特定方案的PEEP设定标准(基于表格,交替PEEP和FIO [sub] 2 [/ sub]增加以达到氧合目标)我们证明,根据个体患者的呼吸系统机制调整PEEP可降低肺泡风险过度充气在本研究中,应激指数分析的应用揭示了使用ARDSnet协议进行通气的局灶性ARDS患者潮汐肺泡过度充气的发生 之前的研究已经证明,与静态压力 - 体积曲线相比,应激指数在成人(13)和儿童(19)中定性检测人类肺泡过度充气的能力然而,人类研究比较应力指数法与参考CT扫描方法不可用最近的一项实验性CT研究表明,对于高于11的应力指数值,受潮汐肺泡过度充气的肺组织数量呈指数增长,而09-11范围内的应力指数值可忽略不计(15)但我们必须指出,这项研究是在表面活性物质耗尽的ARDS模型和广泛的应激指数下进行的

因此,应激指数准确量化在临床环境中经历潮汐肺泡过度充气的肺组织的数量的能力需要进一步验证此外,在ARDSnet策略期间PaCO ^ sub 2 ^显着更高,而分钟通气不是sig两种方式之间存在显着差异(表2)这为ARDSnet策略引导通气期间的肺泡过度充气提供了进一步的间接证据(20),但因为我们比较了每个研究期结束时记录的PaCO ^ sub 2 ^值(即因此,在12小时的时间间隔内,不能排除代谢产生CO2的差异的影响最后,尽管在应用ARDSnet策略的应用阶段,应激指数策略期间PEEP水平显着降低,但静态肺在没有动脉氧合作用恶化的情况下,弹性改善并且发生轻微的,虽然显着的肺泡去复制这些数据间接表明在ARDSnet通气期间发生了肺泡过度充气.ARDSnet保护性通气策略的基本原理(2)是最小化潮汐肺泡过度充气,众所周知呼吸机引起的肺损伤的原因(1)实用和标准化的方法由ARDSnet研究人员选择的研究被认为适用于涉及数百名患者的多中心临床研究(21)

然而,ARDS是一种复杂疾病,其特征是病因学差异(22),严重程度,呼吸力学紊乱以及肺泡募集的可能性(6)在局灶性ARDS缺乏肺泡募集的患者中,氧合作用可能更多地受到应用的FIO ^ 2的影响而不是PEEP(23),我们可能推测(如最近建议[24])应用ARDS- net PEEP-FIO ^ sub 2 ^ table(其要求同时PEEP和FIO ^ sub 2 ^增加)可能导致选择更高的PEEP水平仅仅是为了达到表中预测的更高的FIO ^ sub 2 ^水平,不幸的是引起潮汐肺泡过度充气我们的数据表明,在局灶性ARDS患者中,将PEEP滴定至低于ARDSnet方案规定的水平,可以降低过度充气和血浆炎症水平升高的风险

然而,这意味着依赖性肺不张的发展在某种程度上是“耐受的”另一种可能的方法是使用积极的募集操作(其中气道压力将升高到高达60 cm H2O的值)随后使用高PEEP水平这种策略最近被证明可以显着减少肺不张,过度充气和肺部炎症(25)需要进一步的研究来确定这两种相反方法中的一种在临床结果参数方面是否更有益(3,24) ,26)在我们的患者中,在应用ARDSnet策略期间,平台压力低于30 cm H2O尽管一些研究表明这是一个相对安全的阈值,但我们通过进一步降低高原来发现循环炎症介质的显着减少压力指数策略期间的压力我们的数据似乎符合Hager及其同事最近的评论(27)提示降低低于30 cm H2 O的平台压力的“安全阈值”可能会进一步限制呼吸机引起的肺损伤在最近的一项研究中(28),Terragni及其同事确定了使用ARDSnet协议通气的患者中的两组:一个“更多”一个“较少”保护免受肺部机械应力有趣的是,与受保护较多的患者相比,受保护程度较低的患者具有明显更高的平台压力 作者推测ARDSnet方案规定的VT限制在受保护较少的患者组中可能不足我们的数据似乎强调PEEP在局灶性ARDS患者中诱导肺过度充气的作用值得注意的是,Terragni中受保护的患者较少研究通过显着高于PEEP和FIO [sub] 2 [/ sub]水平的通气,而不是那些被分类为受到更多保护的患者,作者报告说受保护较少的患者的特点是较大的,依赖性,非充气的隔室,表明他们受到影响通过局灶性ARDS我们已经测试了与ARDSnet不同的保护性通气方案,因为PEEP水平是根据应力指数监测选择的

应力指数监测的主要优点是可以逐个呼吸确定呼吸机 - 引起肺部机械应力,无需将患者与呼吸机或换气管断开latory settings此外,如果肺实质不是均匀病变,理论上可能会发生阻力和/或顺应性较低的区域在潮汐充气期间动态过度充气(29)在静态或准静态下测量的压力 - 体积曲线都没有在吸气末暂停期间获得的条件或CT扫描可以检测到这种额外量的肺泡过度充气,而应力指数可能适合这样做(14)然而,这一假设尚未得到证实,值得进一步研究尽管有几个理论假设当将应力指数确定解释为有效参数(11,12,15)时(参见在线补充以进一步讨论),应力指数已经显示出与弹性体积 - 压力曲线相同的信息

成人(13)和儿童(19)的呼吸系统特性在大鼠模型中,它预测了一种非损伤具有高正功率的通气策略(12),而应激指数引导通气方案成功应用于小鼠肺移植模型,以保护移植肺免受呼吸机引起的肺损伤(11)在我们的研究中,用于临床应力指数的实施,一个重点是排除自发吸气努力对气道压力 - 时间曲线形状的可能影响(30)虽然我们报告80%的测量可能在拉姆齐的镇静水平得分为3-4并且瞬时增加至5级允许在剩余的20%测量中进行测量,在最近的研究中,甚至Ramsay 5的镇静水平也允许获得准静态体积 - 压力曲线的可靠测量

在19例ARDS患者中只有10例(31)两种研究之间差异的可能解释可能是不同的时间窗口(机械通气可能是de的一个重要因素)终止ARDS患者的全身细胞因子水平一些人类和实验研究证明,由于肺泡上皮 - 内皮屏障的破坏,潮汐肺泡过度充气和/或开放和塌陷可能增加血浆细胞因子水平(32-36)被认为是这些患者多系统器官功能障碍综合征发展的机制(1,34)Stuber及其同事记录了血浆TNF-α,IL-6,IL-10和IL-1β水平的急剧增加从保护性转换为有害通气策略后1小时,一旦恢复保护策略就会逆转(35)这些数据支持我们的研究在应激指数策略期间,我们发现IL-血浆水平显着降低6和IL-8,呼吸机引起的肺损伤的两个关键介质(32)然而,与前一项研究相反,我们没有发现血浆TNF-α水平的显着变化我们可能推测这些差异可能是因为,与Stuber及其同事的工作不同,我们比较了两种保护性通气策略在应激指数策略应用过程中sTNF-αRI血浆水平的显着降低特别令人感兴趣,因为这种受体(与II型不同)直接从肺泡上皮细胞中释放出来,已被证明是呼吸机引起的肺损伤的敏感标志物(37) 此外,该受体的血浆水平与急性肺损伤患者的发病率和死亡率相关(37)该研究的一些局限性必须解决:1纳入患有“弥漫性”或“斑片状”失活模式的患者将有可能扩大我们调查的影响,这个问题值得进一步研究2应力指数计算目前仅在恒流通气期间可行,而减速坡道呼吸流量经常应用在在线补充中,我们提出理论在这种情况下应用应力指数软件的方法3我们报告了轻微(虽然显着)肺泡去复制,但动脉氧合没有显着变化,即使PEEP明显减少,从ARDSnet转变为应激指数策略这一发现,对于早期患者而言,这是非常不寻常的,可以通过考虑我们研究一部分来解释ARDS患者的一个亚组,其特点是肺泡募集的可能性很低这显着限制了我们研究的可能影响,这一点必须始终指代这一群患者4我们的数据表明,应激指数比ARDSnet方法有更大的生理学益处,但他们没有提供关于其优于其他可能方法的直接证据,例如在所有局灶性ARDS患者中使用不同的PEEP-FIO ^ sub 2 ^量表或将PEEP设置在相同的低水平(5-7 cm H2O)正如Rouby及其同事所建议的那样(23)5压力指数方法的逻辑含义 - 即根据其对气道开放压力曲线的影响来设定VT - 在我们的研究中没有得到解决

总之,我们的数据强调了重要性在ARDS患者通气时考虑通气损失的分布和PEEP的生理效应我们在临床环境中首次应用应激指数虽然我们必须强调,我们必须强调我们对相对较少数量的患者进行的短期和严格控制的生理学研究,我们的研究结果表明它可能是一种比PEEP-FIO ^ sub 2 ^表更好的生理方法

,不是为了评估两种通气策略对临床有意义的结果参数的影响而设计的,因此我们必须谨慎地将结果外推至临床情况利益冲突声明:SG收到V4,800的科学发言人费用由Tyco和Maqnet TS组织和资助的课程与对本手稿主题感兴趣的商业实体没有财务关系MDM与对本稿件主题感兴趣的商业实体没有财务关系FB与对此手稿主题不感兴趣的商业实体没有财务关系MM不具备与对本手稿主题感兴趣的商业实体建立财务关系GA与对本手稿主题感兴趣的商业实体没有财务关系IM与商业实体没有财务关系对本手稿主题感兴趣的VR与与本手稿主题无关的商业实体没有财务关系RA与对该主题有兴趣的商业实体没有财务关系

本手稿AC与对本手稿主题感兴趣的商业实体没有财务关系BD与本手稿主题感兴趣的商业实体没有财务关系TF没有财务与对本手稿主题感兴趣的商业实体的关系概览科学知识主题机械通气可能会加剧急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的肺损伤,引起潮汐肺泡过度充气ARDSnet保护性通气方案旨在通过应用低潮气量来减少过度充气

本研究增加了该领域我们发现的证据通过ARDSnet方案通气的局灶性ARDS患者的肺泡过度充气 基于“应变指数”监测的个体呼气末正压滴定降低了肺泡过度充气的风险参考文献1 Slutsky AS呼吸机引起的肺损伤:从气压伤到生物创伤Respir Care 2005; 50:646-659 2急性呼吸与急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的传统潮气量相比,窘迫综合征网络通气具有较低的潮气量N Engl J Med 2000; 342:1301-1308 3 Slutsky AS,Hudson LD PEEP或无PEEP:肺部补充可能是解决方案N Engl J Med 2006; 354:1839-1841 4 Brower RG,Lanken PN,MacIntyre N,Matthay MA,Morris A,Ancukiewicz M,Schoenfeld D,Thompson BT更高与较低的呼气末正压呼气末患者呼吸窘迫综合征N Engl J Med 2004; 351:327-336 5 Grasso S,Fanelli V,Cafarelli A,Anaclerio R,Amabile M,Ancona G,Fiore T急性呼吸系统中高与低呼气末正压的影响istress综合征Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1002-1008 6 Gattinoni L,Caironi P,Cressoni M,Chiumello D,Ranieri VM,Quintel M,Russo S,Patroniti N,Cornejo R,Bugedo G Lung in patients with急性呼吸窘迫综合征N Engl J Med 2006; 354:1775-1786 7 Puybasset L,Cluzel P,Gusman P,Grenier P,Preteux F,Rouby JJ急性呼吸窘迫综合征中气体和组织的区域分布I肺形态的后果CT扫描ARDS研究组Intensive Care Med 2000; 26:857-869 8 Rouby JJ,Puybasset L,Cluzel P,Richecoeur J,Lu Q,Grenier P急性呼吸窘迫综合征中气体和组织的区域分布II生理相关性和定义ARDS严重程度评分CT扫描ARDS研究组Intensive Care Med 2000; 26:1046-1056 9 Puybasset L,Gusman P,Muller JC,Cluzel P,Coriat P,Rouby JJ急性呼吸窘迫综合征中气体和组织的区域分布III后果对于积极的最终期限的影响压力CT扫描ARDS研究组Intensive Care Med 2000; 26:1215-1227 10 Nieszkowska A,Lu Q,Vieira S,Elman M,Fetita C,Rouby JJ机械通气期间肺部过度充气的发生率和区域分布压力Crit Care Med 2004; 32:1496-1503 11 De Perrot M,Imai Y,Volgyesi GA,Waddell TK,Liu M,Mullen JB,McRae K,Zhang H,Slutsky AS,Ranieri VM,et al呼吸机引起的肺损伤对发育的影响大鼠肺移植模型中的再灌注损伤J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:1137-1144 12 Ranieri VM,Zhang H,Mascia L,Aubin M,Lin CY,Mullen JB,Grasso S,Binnie M,Volgyesi GA,Eng P,压力 - 时间曲线预测离体大鼠肺模型中的微小通气策略Anesthesiology 2000; 93:1320-1328 13 Ranieri VM,Giuliani R,Fiore T,Dambrosio M,Milic-Emili J呼吸系统的体积 - 压力曲线预测PEEP在ARDS中的作用:,“闭塞”,“对比,”,“恒定流量”,“技术”,“J J Respir Crit Care Med 1994; 149:19-27”14 Suratt PM,Owens DH,Kilgore WT,Harry RR,Hsiao HS A脉冲方法测量呼吸系统顺应性J Appl Physiol 1980; 49:1116-1121 15 Grasso S,Terragni P,Mascia L,Fanelli V,Quintel M,Herrmann P,Hed enstierna G,Slutsky AS,Ranieri VM Airway压力 - 时间曲线曲线(应力指数)检测实验性急性肺损伤中的潮汐募集/过度充气Crit Care Med 2004; 32:1018-1027 16 De Michele M,Munno I,Stripoli T,Garofalo D,Anaclerio R,Cafarelli A,Ancona G,Bruno F,Fiore T,Grasso,S生理学导向的PEEP设定策略对患者的炎症介质的影响,“焦点”,ARDS Intensive Care Med 2006; 32:s112 17 Bernard GR ,Artigas A,Brigham KL,Carlet J,Falke K,Hudson L,Lamy M,LeGall JR,Morris A,Spragg R美国欧洲共识会议关于急性呼吸窘迫综合症的报告:定义,机制,相关结果和临床试验协调共识委员会J Crit Care 1994; 9:72-81 18 Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,Goodwin R用alphaxalone-alphadolone控制镇静BMJ 1974; 2:656-659 19 Neve V,de la Roque ED, Leclerc F,Leteurtre S,Dorkenoo A,Sadik A,Cremer R,Logier R Vent儿童的ilator诱导过度膨胀:动态与低流量充气体积 - 压力曲线Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:139-147 20 Gattinoni L,Vagginelli F,Carlesso E,Taccone P,Conte V,Chiumello D,Valenza F,Caironi P,Pesenti A. PaCO2随俯卧位减少可预测急性呼吸窘迫综合征的改善结果Crit Care Med 2003; 31:2727-2733 21 Slutsky AS,Ranieri VM机械通气:来自ARDSNet试验的经验教训Respir Res 2000; 1:73-77 22 Gattinoni L,Pelosi P,Suter PM,Pedoto A,Vercesi P,Lissoni A肺部和外部疾病引起的急性呼吸窘迫综合征:不同的综合征

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